약물 투여 실수 상황별 대처법! 간호사의 실무 생존 가이드

약물 투여 실수, 누구에게나 일어날 수 있습니다.

바쁜 병동, 복잡한 의사 지시, 유사한 약 이름들… 실수는 순식간에 일어날 수 있습니다. 
중요한 건 *'실수하지 않는 것'*이 아니라 *'실수했을 때 어떻게 대처하는가'*입니다.

특히 간호사라면 더욱 체계적이고 정확한 대응이 필요하죠.
오늘은 현장에서 자주 발생하는 약물 투여 오류 유형별 대처법을 상황 중심으로 정리해봤습니다.

 

1. 왜 약물 투여 실수가 발생할까?

간호 현장은 바쁘고, 상황은 급박합니다. 다음과 같은 이유로 약물 투여 실수가 발생할 수 있어요:

• 환자 확인 미흡
• 유사한 약물명 혼동
• 시간 착오 또는 이중 투여
• 처방과 실제 투여 간의 오류
• 근무 교대 중 커뮤니케이션 부재
• 인력 부족과 환경적 스트레스

👉 하지만 실수 이후의 대처가 환자의 생명과 신뢰를 지키는 열쇠입니다.

 

2. 상황별 약물 투여 실수 대처법

① 다른 환자에게 투약하거나, 유사 이름의 약을 착오로 투여했을 때

< 즉시 해야 할 일 >

• 해당 환자의 상태 모니터링 (Vital sign, 의식 등)
• 즉시 담당 주치의 및 수간호사에게 보고
• 투여 약물명과 용량, 경로, 시간 정확히 기록
• 실수한 이유와 경과를 인계/기록지에 명확히 기입
• 필요시 이벤트 보고 시스템(PSI 등)에 보고

Tip) 투약 전 3R 5Rights(3회 확인, 5가지 정확성) 철저 확인!!

       환자 팔찌, 처방라벨, 간호정보시스템(EMR)을 3중 확인하는 습관이 필수입니다.

 

② 약물 용량을 잘못 투여했을 때

- 예: 1mg을 10mg으로 투여

 

< 즉시 해야 할 일 >

• 환자의 상태 관찰 및 기록
• 의사에게 용량 오류 사실 즉시 보고
• 해독제 투여 필요 여부 확인 및 필요시 해독제 투여
• 투여 경과 관찰 4~6시간 이상 지속
• 의무기록에 오류 및 조치 내용 기재 + 약물 사고 리포트 작성 

Tip) 주입 속도 조절이 가능한 경우 즉시 멈추고 남은 약은 폐기 → 의사 지시에 따르세요.

       고위험 약물(Heparin, Insulin 등)은 더블 체크, 소수점 앞뒤 확인 필수

 

③ 시간을 잘못 지켜서 투약했을 때

-예: 08시 약을 11시에 투약

 

< 즉시 해야 할 일 >

• 의사에게 시간 지연 보고
• 투약 여부 및 다음 투약 시간 조정 필요
• 환자 상태 모니터링
• 오류 발생 시간 및 조치 내용 기록

Tip) 약물에 따라 혈중 농도 관리가 중요한 경우, 지연 자체가 문제될 수 있습니다. 특히 항생제, 인슐린, 항응고제 등은 더 주의!

       시간 단위 약물은 투약표 작성하여 시간 체크, PRN 약은 마지막 투여 시점도 항상 확인

 

④ 잘못된 경로로 투약했을 때

- 예: IV로 투여할 약을 IM으로 투여

 

< 즉시 해야 할 일 >

• 경로에 따른 부작용 발생 여부 관찰
• 의사에게 경로 오류 사실 즉시 보고 → 주치의 지시에 따라 조치 및 경과관찰
• 해당 약물 경로 변경 시 위험성 평가 
• 부위 통증, 발적, 부종 등 국소 반응 확인
• 환자 및 보호자에게 사실 전달 시 신중하고 사실 중심으로 설명

Tip) 약물 박스, 라벨, 처방지를 투약 직전에 꼭 재확인하세요!

       처음 접하는 약물은 반드시 약품정보 확인 

 

⑤ 투약을 빼먹었을 때(투약 누락)

- 예: 기록만 하고 실제 투약은 안 된 경우 

 

< 즉시 해야 할 일 >

• 의사에게 보고 후 복약 시간 조정 여부 확인
• 환자 상태에 따라 즉시 보충할지, 다음 회차로 넘길지 결정
• 기록상 투약 누락 시간 및 조치 내용 기입

Tip) 환자 중심 의사결정: 환자에게 영향을 미치지 않도록 의료진과 협의해 신속히 결정하세요.

       투약 직후 즉시 기록하기, 투약과 기록을 동시에 진행하는 습관 만들기!

 

3. 고위험 약물 실수 시 대처 요령

• 항응고제(Heparin, Warfarin): 출혈 여부 주의
• 인슐린: 저혈당 증상 체크 (식은땀, 의식저하)
• 항암제: 보호장비 착용 여부 확인, 경로 정확히 확인
• 전해질제제(KCl 등): 절대 IV bolus 금지, 희석 여부 확인

고위험 약물은 항상 2인 확인, 투여 전 프로토콜 재확인이 원칙입니다.

 

4. 간호사라면 꼭 기억해야 할 ‘3가지’

① 보고는 빠르게, 판단은 신중하게

② 오류를 감추기보다, 기록과 소통으로 해결

③ 사전 예방이 최고의 대처 → 5 Rights of Medication(오투시 정확하게!)

 

★ 약물 투여 실수 후 보고는 ‘자기 보호’입니다

실수를 보고하지 않으면 상황이 더 악화되고, 간호사 개인 책임으로 전가될 수 있습니다.
≫ 반드시 보고 → 모니터링 → 교육 → 시스템 개선이라는 사이클을 갖추는 것이 중요합니다.

 

5. 약물 투여 오류 예방 체크리스트

체크 항목	설명
환자 확인	이름, 등록번호, 생년월일 3중 확인
약물 확인	약명, 용량, 투여경로, 시간 확인
약 포장	라벨 읽기 및 약물 보관 상태 확인
EMR 확인	최근 처방 변경사항 반영 확인
인계사항 확인	교대 전후 투약 현황 공유

 

 

약물 투여 오류는 간호사라면 누구나 한 번쯤 겪을 수 있는 상황입니다.

중요한 것은 실수 후의 대처와 재발 방지 노력입니다.
이 글이 여러분의 실무 생존력을 높이고, 환자 안전을 지키는 데 도움이 되길 바랍니다.