첫 EMR(전자차트) 작성하기: 신규간호사를 위한 간호기록 꿀팁

 

간호사로서의 첫 출발, EMR(Electronic Medical Record) 작성이 두렵다면?
신규 간호사로 병동에 첫발을 디딘 순간, 가장 자주 듣는 말 중 하나는 "기록 잘 해!"입니다.

하지만 정작 전자차트(EMR) 앞에 앉으면, 무엇부터 어떻게 써야 할지 막막하죠.

이 글에서는 신규간호사를 위한 EMR 작성법 꿀팁과 실수 방지 요령을 알려드립니다.
이제 막 임상에 들어선 여러분이 두려움 없이, 정확하고 빠르게 기록하는 방법을 배워볼까요?

 

1. EMR이란? 신규간호사를 위한 전자차트 기초 이해

**EMR(Electronic Medical Record)**란, 병원 내 환자 정보를 디지털 방식으로 기록하고 관리하는 시스템입니다.
의사 처방, 간호기록, 활력징후, 검사 결과 등이 포함되며, 모든 의료진이 공유하는 데이터인 만큼 정확성·일관성·시간 순서가 중요합니다.

- 신규 간호사가 처음 EMR에 작성하는 항목 예시

• V/S(활력징후)
• I/O(섭취 및 배설량)
• 환자 반응 및 통증 정도
• PRN 약물 투여 기록
• 낙상 예방 활동 등

- 주요 EMR 용어 예시

• SOAP: Subjective(주관적 자료), Objective(객관적 자료), Assessment(사정), Plan(계획)
• PRN: 필요 시 투약
• WNL: 정상 범위 내 (Within Normal Limits)

2. 첫 EMR 작성 시, 실수 없이 시작하는 5가지 팁

① 기록은 사실 중심으로, 판단은 NO!

• “환자가 매우 불안해 보임” (x) → “환자, 10분 간 pacing하며 손을 반복적으로 비빔” (o)
• “환자가 매우 아파 보임” (x) → “환자, 얼굴을 찡그리며 통증 부위 지속적으로 만짐. VAS 7점 보고함. (o)
• 판단 대신, 보이는 행동 그대로를 적는 것이 원칙입니다.

② 간호사 선배의 문장을 그대로 베끼지 말고 구조만 참고하자

• 같은 상황이라도 환자의 반응은 다릅니다.
• 문장을 따라 쓰기보다, **패턴(시간–행동–반응)**을 익히세요.

③ “시간 순서”는 EMR 기록의 기본

• 가능한 한 관찰한 시간 기준으로 입력하세요.
• 복기하며 몰아서 쓰는 습관은 오류의 지름길입니다.
• 환자 상태는 수시로 변하기 때문에, 상황 발생 직후 즉시 기록하는 것이 중요합니다. 나중에 기억을 더듬어 쓰다 보면 중요한 디테일이 빠지기 쉽습니다.

④ 약어 사용 시 병원 내 기준을 꼭 확인

• PRN, BID, qd 같은 약어도 병원 내 약어 리스트와 일치해야 합니다.
• 모르면 반드시 확인 후 작성하세요.
• 잘못된 용어는 법적 문제로 번질 수 있는 리스크가 있습니다.

⑤ 처음부터 완벽하려 하지 말고, “간결하고 정확하게”부터 시작

• 긴 글보다, 핵심 위주로 정리된 기록이 훨씬 좋습니다.
• 예: “Pt. c/o pain at surgical site. Given acetaminophen 650mg PO. Pain ↓ from 7→3.”

3. EMR 작성 시 자주 하는 실수와 피하는 법

① 복사-붙여넣기 남용

간혹 반복되는 업무에서 이전 기록을 복사해 사용하는 경우가 있지만, 이는 환자 맞춤 간호를 반영하지 못할 수 있습니다. 항상 현재 환자의 상태를 기준으로 수정하고 작성해야 합니다.

② 모호한 표현

“괜찮아 보임”, “기분 좋아 보임” 등은 정확한 정보가 아닙니다. 환자의 말이나 행동, 활력징후 수치를 구체적으로 기술하는 것이 중요합니다.

③ 타인의 의견 기록

EMR은 직접 관찰하거나 환자로부터 들은 내용만 기록해야 합니다. 다른 간호사의 의견이나 간접 정보는 “보고함”으로 구분해 기술해야 합니다.
예: “보호자, 오전 중 지속적인 기침 호소함. 담당의에게 보고함.”

 

4. 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. EMR 작성 시 오타나 실수하면 어떻게 하나요?
A1. 즉시 '수정 기록' 기능을 사용해 정정해야 하며, 이력은 모두 저장됩니다. 절대 '삭제'는 금지입니다.

Q2. 너무 늦게 기록해도 문제가 되나요?
A2. 의료 사고 발생 시, 기록 시간과 실제 시간의 차이는 법적 책임으로 이어질 수 있으므로 지양해야 합니다.

Q3. 타과 지시나 의사의 말은 어떻게 기록하나요?
A3. "Verbal order by Dr. Kim: Start NPO. Notified dietary."처럼, 지시한 사람, 내용, 시간, 전달 여부까지 명확히 씁니다.

 

5. 신규간호사를 위한 EMR 작성 꿀팁 모음

① 예시 문장 템플릿을 활용하세요.

• “오전 08:00, 환자 자가 보고 통증 VAS 6점. 좌측 무릎 만지며 통증 호소함.”
• “오전 10:30, 활력징후 BT 37.5℃, PR 88회, RR 20회, BP 130/85mmHg 측정됨.”

② SOAP 형식을 따라 체계적 기록

• S: “환자, ‘머리가 띵해요’라고 표현함.”
• O: “BT 38.2℃ 측정됨. 이마에 미열 있음.”
• A: 발열 및 두통 증상 지속
• P: 해열제 PRN 투약, 1시간 후 재사정 예정

③ 타임라인 기준으로 작성

• 시점별로 환자의 상태 변화를 기록하면 간호계획을 세우고 인계받을 때 큰 도움이 됩니다.

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< 신규간호사를 위한 EMR 템플릿 예시 >

① 고열 환자 간호

상황: 환자 체온 38.5℃로 발열 상태

 

EMR 기록 예시: @14:30 T: 38.5℃. Pt. c/o chills and headache. Tepid massage applied to axillae and groin. Hydration encouraged, 500mL water PO tolerated well. @15:30 Temp ↓ to 37.6℃. Pt. reports feeling better. No further chills observed.

② PRN 진통제 투여

상황: 수술 후 통증 호소

 

EMR 기록 예시: @18:20 Pt. c/o pain at surgical site, rated 7/10. No signs of bleeding or swelling. Administered Tramadol 50mg IV PRN as prescribed. @18:50 Pt. reports pain ↓ to 3/10. V/S stable. Drowsy but responsive.

③ 낙상 고위험 환자 관리

상황: 80세 노인, 보행 불안정

 

EMR 기록 예시: Pt. identified as fall risk (Morse Fall Scale: 55). Fall precaution in place. Siderails up x4, bed alarm activated. Pt. educated not to ambulate without assistance. Call bell within reach, non-slip socks applied. No incident during shift.

④ 기관지흡인 및 기도관리

상황: 거담 어려움 호소, 호흡음 coarse

 

EMR 기록 예시: Pt. with productive cough, coarse breath sounds auscultated bilaterally. Suction performed with #14 catheter, moderate amt. yellowish sputum obtained. Pt. SpO₂ improved from 91% to 96% RA. Breathing eased, cough frequency ↓.

⑤ 의사 보고 및 상태 변화

상황: 활력징후 급변 (저혈압)

 

EMR 기록 예시: @08:15 BP ↓ to 82/54 mmHg, HR 112 bpm. Pt. pale and diaphoretic. Flat position applied, O₂ 2L via NC initiated. Dr. Lee informed @08:20, order for NS 500mL bolus received and started. @08:50 BP ↑ to 102/66 mmHg, skin color improved, Pt. c/o dizziness resolved.

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※ EMR 작성 능력, 간호사의 경쟁력입니다

신규간호사 시기에는 모든 것이 낯설고 버겁게 느껴질 수 있습니다. 하지만 정확하고 논리적인 간호기록은 간호사의 전문성을 드러내는 핵심 역량입니다. 꾸준한 실습과 사례 학습을 통해 기록 역량을 키운다면, 간호 업무의 질도 한층 높아질 것입니다.